Tipos de Tratamento Endovascular para Aneurismas Cerebrais

O tratamento de aneurismas cerebrais tem evoluído significativamente, especialmente no campo da terapia endovascular. Esses avanços se devem, em grande parte, ao trabalho pioneiro de Egas Moniz, que introduziu a angiografia cerebral em 1927. Embora tenham sido necessárias várias décadas para explorar todo o potencial das técnicas endovasculares, os progressos desde então melhoraram significativamente o manejo dos aneurismas intracranianos.

O Advento dos Procedimentos Endovasculares

A história do tratamento endovascular começou com a primeira cateterização de vasos intracranianos em 1964, realizada por Luessenhop e Velasquez. Esse marco abriu caminho para o uso de balões destacáveis e não destacáveis em 1974, introduzido por Serbinenko. Embora os balões tenham inaugurado a era dos balões na neurointervenção, sua estrutura rígida limitou sua aplicação devido ao risco de ruptura dos aneurismas.

Introdução dos Coils (Molas) com Destacamento Controlado

Um grande avanço na terapia endovascular ocorreu em 1991 com a invenção dos coils de platina destacáveis eletricamente por Guglielmi. Esses coils, conhecidos como GDC, ofereciam uma opção mais suave, recuperável e destacável para a embolização, solucionando inúmeros desafios enfrentados com técnicas anteriores. A introdução desses coils revolucionou o tratamento de aneurismas, e o "coiling" rapidamente ganhou espaço em relação à clipagem cirúrgica no final do século XX como uma alternativa viável.

Técnicas de “Coiling”

Coiling de Aneurisma (embolização do aneurisma por preenchimento com molas destacáveis): aprovado nos anos 90, o coiling de aneurisma tornou-se dominante devido à sua eficácia em promover o preenchimento denso e induzir a coagulação dentro do saco aneurismático, isolando-o da circulação. O sucesso deste método depende fortemente da geometria do aneurisma; características anatômicas favoráveis geralmente permitem o coiling sem assistência, enquanto aneurismas mais complexos podem exigir técnicas adicionais.

Coiling Assistido por Balão (BAC – Balloon Assisted Coiling): para aneurismas de colo largo, o BAC surgiu em 1997, fornecendo uma estrutura temporária para melhorar o posicionamento e a estabilidade dos coils no interior do saco aneurismático. A inovação do BAC reside na capacidade de sustentar os coils com a inflação temporária de balões não destacáveis, estabilizando a posição do microcateter e atuando como um mecanismo de segurança durante os procedimentos.

Coiling Assistido por Stent (SAC – Stent Assisted Coiling): para aneurismas com anatomia desfavorável onde o BAC pode ser inadequado, o SAC surgiu como uma solução, oferecendo suporte permanente aos coils via stents. Desde sua introdução, começando com stents montados em balões em 1997 e, mais tarde, com o stent autoexpansível em 2002, essa técnica se destacou em configurações complexas, garantindo melhores resultados com taxas reduzidas de recorrência.

Stents Diversores de Fluxo e Além

A introdução dos stents diversores de fluxo marcou uma mudança significativa de paradigma. Esses dispositivos, projetados para alterar a dinâmica do fluxo sanguíneo, reduzem o fluxo aneurismático, facilitam a trombose natural e possibilitam a cura da parede do vaso. A introdução desse tipo de dispositivo em 2011 foi um marco nesta área, estimulando o desenvolvimento de uma variedade de novos dispositivos focados em aneurismas desafiadores.

Estudos demonstraram que os diversores de fluxo têm uma taxa de oclusão muito alta em seguimentos de longo prazo, tornando-os uma opção preferida para aneurismas complexos ou de difícil acesso que não podem ser tratados de maneira eficaz com as técnicas convencionais.

Além do controle direto do fluxo, esses dispositivos também oferecem benefícios associados à cura do vaso. Ao incentivar o crescimento da túnica íntima nas paredes enfraquecidas dos vasos, eles contribuem para uma solução mais duradoura e menos invasiva ao tratamento dos aneurismas. No entanto, é importante considerar o tempo maior necessário para alcançar a oclusão completa e o potencial de complicações que exigem terapias antiplaquetárias de longo prazo.

O desenvolvimento contínuo desses dispositivos está intrinsecamente ligado à pesquisa em andamento que visa melhorar tanto o design do stent quanto os materiais utilizados. Existe um crescente interesse em incorporar a tecnologia digital, como a inteligência artificial, para otimizar a seleção do dispositivo e prever o comportamento do fluxo sanguíneo durante o tratamento, prometendo mais personalização e sucesso terapêutico no futuro.

Com essas inovações, o futuro das terapias endovasculares para aneurismas cerebrais parece promissor, com maior ênfase na segurança, eficácia e individualização do tratamento para melhor atender às necessidades específicas de cada paciente.

Embora altamente eficazes, os diversores de fluxo são aplicados com cautela, especialmente em aneurismas rompidos agudamente, devido a resultados de oclusão tardios e à necessidade de terapia antiplaquetária. Apesar dessas limitações, estudos confirmaram altas taxas de oclusão e perfis de segurança promissores. Em situações específicas, como no caso de certos aneurismas rotos ou de aneurismas de grandes dimensões, a associação da técnica de coiling assistida com stent diversor de fluxo – ou seja, a embolização também com molas no interior do aneurisma – pode ser necessária.

Dispositivos Emergentes e Direções Futuras

A pesquisa e o desenvolvimento no tratamento de aneurismas complexos seguem em constante evolução, especialmente para casos em que as técnicas tradicionais de stenting são insuficientes. O desenvolvimento de dispositivos de bifurcação, disruptores de fluxo intra-sacular e novos métodos endovasculares amplia o arsenal de tratamento, oferecendo alternativas para condições anteriormente desafiadoras.

Um avanço notável nessa área é o desenvolvimento de stents diversores de fluxo com superfície modificada. Esses dispositivos são projetados para reduzir a necessidade de terapia antiplaquetária associada, minimizando os riscos de sangramento e simplificando o manejo pós-operatório dos pacientes. A modificação da superfície visa promover uma melhor biocompatibilidade e endotelização mais rápida, diminuindo a trombogenicidade do stent.

A integração da inteligência artificial na gestão de aneurismas promete aprimorar a precisão diagnóstica, a avaliação de risco e o planejamento de procedimentos, orientando as estratégias terapêuticas futuras em direção a um cuidado mais personalizado.

Conclusão

A evolução do tratamento de aneurismas cerebrais, particularmente por meio de métodos endovasculares, destaca a interação dinâmica entre inovação, expertise clínica e tecnologia em evolução. Cada avanço introduz novas possibilidades, mas também traz desafios como custos, necessidade de acompanhamento a longo prazo e riscos específicos dos dispositivos. Embora os métodos cirúrgicos tradicionais mantenham relevância para certos perfis de aneurismas, especialmente em pacientes mais jovens, as abordagens endovasculares continuam ganhando destaque.

Em última análise, a escolha do tratamento deve ser minuciosamente adaptada aos cenários individuais dos pacientes, incorporando as preferências dos pacientes, considerações anatômicas e a expertise da equipe médica. Com novos avanços no horizonte, o futuro do tratamento de aneurismas parece promissor, guiado por uma tomada de decisão colaborativa e informada para garantir os melhores resultados possíveis.

Escrito por:

Dr. Guilherme Seizem Nakiri
CRM/SP 116.819 - RQE 38.288/38.288-1/38.776